Oncology Greece logo



   ΕΛΛΗΝΙΚΗ  ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ
Νοσοκομείο Αγιοι Αναργυροι
 

Oncology News


Oncology hospital photo 1

Β' Τμ.Παθολογικής Ογκολογίας Νοσοκομείου Αγιοι Ανάργυροι
Διευθυντής:
Γεράσ.Ηλ.Πανάγος




Horizontal rule 1



Oncology seal







Contact us button

ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ / E-MAIL:


Για το Νοσοκομείο Άγ. Ανάργυροι:

Τηλ. κέντρο: 210 3501-500 και -579
Πληροφορίες: 210 3501-340
Διοικητής: 210 3501-515 και -516
Γραμματεία - πληροφορίες:
210 3501-518 και -519
Φαξ 210 6205-665
Γραμματεία εξωτερικών ιατρείων:
210 3501-320
Ραντεβού εξωτερικών ιατρείων:
210 3501-321 και -322
Διεύθυνση ιατρικής υπηρεσίας:
210 3501-614

Για το Β' Ογκολογικό Τμήμα

Διευθυντής: 210 3501-283
Επιμελητές: 210 3501-278 και -713
Νοσηλευτές: 210 3501-280
Γραμματεία: 210 3501-281
Φαξ: 210 8003-947

Για την Ε.Ε.Π.Ο.Ε.:

210 6464-453 και 210 6428-846




 


Κείμενα διαλέξεων    

- Κεντρική σελίδα Δραστηριοτήτων



Η προσφορά της χημειοθεραπείας στην αύξηση της επιβίωσης του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) Κείμενο



Συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού:

Κείμενο διάλεξης με τίτλο «Συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού» που δόθηκε στα πλαίσια της Επιστημονικής Ημερίδας της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας με θέμα «Καρκίνος του μαστού» που έλαβε χώρα στην Αίθουσα του Επιμελητηρίου στα Τρίκαλα στις 5 Μαΐου 2007 από τον Διευθυντή του Β’ Τμήματος Παθολογικής Ογκολογίας του Ογκολογικού Νοσοκομείου Κηφισιάς «Οι Άγιοι Ανάργυροι» Γεράσιμο Ηλία Πανάγο

Ο καρκίνος του μαστού έχει απασχολήσει τον ιατρικό κόσμο από την αυγή της ιστορίας Ήδη, στον χρονολογούμενο στα 1800 πΧ πάπυρο του Edwin Smith αναφέρεται ότι είναι καλλίτερο να μην επεμβαίνουμε στους όγκους του στήθους που δεν πυορροούν Την ίδια άποψη έχει και ο Ιπποκράτης για τον καρκίνο του μαστού, που για πρώτη φορά τον κατονομάζει ρητά ως καρκίνο αναφερόμενο στον μαστό, και η άποψη αυτή επικρατεί για 1500 χρόνια ακόμη, άν και ξέρουμε ότι ήδη από την εποχή του Γαληνού αρκετοί γιατροί αποπειρώνται την χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του μαστού Η πρώτη ξεκάθαρη δήλωση για την σημασία της αφαίρεσης του όγκου γίνεται πριν από 850 χρόνια από τον William of Salicet Με την εκπνοή του 16ου αιώνα έχει ήδη περιγραφεί η ολική μαστεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού Στις αρχές του 19ου αιώνα, πολύ πριν την εισαγωγή αντισηψίας, άσηπτων τεχνικών, και γενικής αναισθησίας καταγράφεται 10ετής επιβίωση για τον χειρουργημένο καρκίνο του μαστού μεγαλύτερη από 10% Οπωσδήποτε το ποσοστό αυτό κατά κανένα τρόπο δεν αντιπροσωπεύει την συνήθη ή μέση κατάσταση στην συγκεκριμένη χρονική συγκυρία αλλά αναφέρεται ως ένδειξη ότι στις συγκεκριμένες συνθήκες ο ιατρικός κόσμος ασχολείται με την καταγραφή των παραμέτρων της νόσου σε τρόπο που προαναγγέλλει τις μετέπειτα εξελίξεις στον χώρο των κλινικών μελετών Όταν στην δύση του 19ου αιώνα ο Halsted εισάγει την ριζική μαστεκτομή έχει μόλις αναγνωρισθεί η ορμονική εξάρτηση της αύξησης του καρκίνου του μαστού όταν ο Schinzinger παρατήρησε υποστροφή του καρκίνου του μαστού μετά από ωοθηκεκτομή που πραγματοποίησε στα πλαίσια της αντιμετώπισης αποστήματος της ελάσσονος πυέλου Και έτσι η ωοθηκεκτομή διεκδικεί τον τίτλο της πρώτης επιτυχούς συμπληρωματικής θεραπείας (adjuvant) του καρκίνου του μαστού Στο δεύτερο μισό του 20ου αιώνα με την εισαγωγή των δομημένων συγκριτικών κλινικών δοκιμών και την παγκόσμια αποδοχή και χρήση ενιαίου συστήματος σταδιοποίησης αποτυπώνονται ξεκάθαρα κάποια αριθμητικά δεδομένα σχετικά με την πρόγνωση και την εξέλιξη της νόσου στον καρκίνο του μαστού Ξέρουμε λοιπόν ότι η πρόγνωση εξαρτάται αδρά από το στάδιο της νόσου κατά την διάγνωση και αρχική χειρουργική αντιμετώπιση

Ας αφήσουμε την ολική κατά στάδιο πρόγνωση και ας δούμε την προγνωστική σημασία μεμονωμένα των επιμέρους βασικών προγνωστικών παραγόντων αρχίζοντας από το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου Υπάρχουν δύο κύριες τομές ως προς την προγνωστική σημασία του μεγέθους του πρωτοπαθούς όγκου: στο ένα (1) εκατοστόμετρο και στα δύο (2) εκατοστόμετρα Όταν η μέγιστη διάμετρος του όγκου δεν ξεπερνά τα 9 χιλιοστόμετρα η πρόγνωση είναι άριστη (98,3% ως 99,2% πενταετής επιβίωση) Οι όγκοι με μέγιστη διάμετρο μεγαλύτερη των 2 εκατοστομέτρων έχουν την χειρότερη πρόγνωση και η πενταετής επιβίωση βαίνει μειούμενη από το 90,6% για τα 2 εκατοστά ως το 82,2% για διάμετρο όγκου μεγαλύτερη από τα 4,9 εκατοστά.

Ο αριθμός των διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων έχει επίσης αναγνωρισθεί ότι έχει καίρια προγνωστική σημασία Και εδώ αναγνωρίζουμε δύο επίπεδα τομής: την παρουσία διήθηση σε τρείς ή λιγότερους λεμφαδένες, όπου η πενταετής επιβίωση βαίνει μειούμενη από το 90% όταν δεν έχουμε διηθημένους λεμφαδένες ως το 77% όταν οι διηθημένοι αδένες είναι δύο ή τρείς, και την παρουσία διήθησης σε περισσοτέρους των δέκα λεμφαδένες, όπου η πενταετής επιβίωση βαίνει μειούμενη από το 55% όταν οι διηθημένοι αδένες είναι 11 ως 15 μέχρι το 38% όταν οι διηθημένοι αδένες είναι περισσότεροι των 20 Τα ίδια όρια ισχύουν και όταν χρησιμοποιούμε σαν μέτρο την ελεύθερη υποτροπής επιβίωση αντί της συνολικής επιβίωσης και οι καμπύλες διατηρούν την πορεία τους και πέραν της δεκαπενταετίας Συνδυάζοντας τους δύο αυτούς κύριους προγνωστικούς παράγοντες στα πλαίσια του συστήματος σταδιοποίησης βλέπουμε ότι: Η συνολική πενταετής επιβίωση για τους μικρότερους των 2 εκατοστών όγκους που δεν συνοδεύονται από λεμφαδενική προσβολή βρίσκεται στο επίπεδο του 88% (75% δεκαετής επιβίωση) Στο στάδιο ΙΙ όπου συν-αναλύονται όγκοι από 2 ως 5 εκατοστά με μικρής έκτασης λεμφαδενική προσβολή ή και απουσία λεμφαδενικής προσβολής με όγκους μικρότερους των 2 εκατοστών με με μικρής έκτασης λεμφαδενική προσβολή η πενταετής επιβίωση είναι 70% (50% δεκαετής επιβίωση) Στο στάδιο ΙΙΙ όπου η λεμφαδενική προσβολή είναι εκτεταμένη η πενταετής επιβίωση κατεβαίνει στο 40% (δεκαετής στο 29%) Η απουσία οιστρογονικών υποδοχέων είναι γνωστός κακός προγνωστικός παράγοντας Η πενταετής επιβίωση για όγκους μικρότερους του 1 εκατοστού περιορίζεται στο 80% από 98% στον συνολικό πληθυσμό, ενώ σε όγκους μεγέθους από 1 ως 2 εκατοστά περιορίζεται στο 70% από το 92% στον συνολικό πληθυσμό, και σε όγκους από 2 ως 4 εκατοστά περιορίζεται στο 65% από 88% στον συνολικό πληθυσμό Σε γενικές γραμμές η απουσία οιστρογονικών υποδοχέων μειώνει το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης κατά 20 ποσοστιαίες μονάδες σε σχέση με εκείνο του συνολικού πληθυσμού αρρώστων με ίδιους τους λοιπούς προγνωστικούς παράγοντες Προγνωστικός παράγοντας με διάκριτη σημασία είναι και ο ιστολογικός βαθμός κακοήθειας, το grading του όγκου Οι καλά διαφοροποιημένοι καρκίνοι του μαστού που αποτελούν το 10 % του συνόλου έχουν άριστη πρόγνωση Οι ενδιάμεσης διαφοροποίησης που αποτελούν τα 2/3 του συνόλου του καρκίνου του μαστού έχουν ελεύθερη υποτροπής πενταετή επιβίωση στο επίπεδο του 88%, ενώ οι πτωχής διαφοροποίησης όγκοι έχουν την χειρότερη πρόγνωση με 70% πενταετή ελεύθερη υποτροπής επιβίωση Μελετώντας τον χρονικό ρυθμό υποτροπών βλέπουμε ότι: Α Στη δεκαετία οι υποτροπές είναι διπλάσιες επί παρουσίας διηθημένων λεμφαδένων κατά τον χρόνο διάγνωσης ενώ η διαφορά αυτή είναι μικρότερη στην πενταετία Β Σε κάθε περίπτωση οι περισσότερες υποτροπές συμβαίνουν στην πρώτη τριετία και ο ρυθμός υποτροπών βαίνει εν συνεχεία σταδιακά μειούμενος Γ Οι πιθανότητες υποτροπής εν συνεχεία μειούνται σε πολύ χαμηλά επίπεδα αλλά δεν μηδενίζονται ούτε μετά την παρέλευση δεκαπενταετίας από την αρχική διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου.

Η αναγκαιότητα για συμπληρωματική της εγχείρησης θεραπεία αναγνωρίσθηκε πολύ νωρίς αλλά στις τελευταίες τρείς δεκαετίες συστηματοποιήθηκαν οι προσπάθειες καθώς είχαμε πλέον διαθέσιμες εγνωσμένης αποτελεσματικότητας θεραπευτικά μέσα Ήδη από την δεκαετία του 1980 αποδείχθηκε το αντικειμενικό όφελος που προσέφερε η συμπληρωματική χημειοθεραπεία στις προεμμηνοπαυσιακές και τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Η διαφορά στην επιβίωση διευρύνεται μετά την δεκαετία και εκτείνεται πέραν της δεκαπενταετίας Η συνολική ανάλυση όλων των δημοσιευμένων μελετών συμπληρωματικής χημειοθεραπείας για νόσο σταδίου Ι και ΙΙ έδειξε στατιστικά σημαντικό πλεονέκτημα στην ελεύθερη υποτροπής και την ολική επιβίωση τόσο για τις άρρωστες με διηθημένους λεμφαδένες όσο και για τις άρρωστες δίχως διηθημένους αδένες.

Σε σχέση με την επιλογή του σχήματος συμπληρωματικής χημειοθεραπείας είχε αρχικά επικρατήσει η άποψη ότι εφόσον τα σχήματα που περιέχουν ανθρακυκλίνη είναι πλέον αποτελεσματικά στη μεταστατική νόσο είναι εύλογο να είναι αποτελεσματικότερα και στην συμπληρωματική θεραπεία της πρώιμης νόσου Η μεταανάλυση δείχνει μεν υπεροχή έναντι του CMF η υπεροχή όμως αυτή είναι κατώτερη των προσδοκιών για το σύνολο των αρρώστων Η συνεκτίμηση των νεώτερων προγνωστικών παραγόντων στην επιλογή της ομάδας των αρρώστων που θα πάρουν ανθρακυκλίνη δίνει σαφώς στατιστικά σημαντικές και αξιόλογες διαφορές. Η κατά παρόμοιο τρόπο συνολική ανάλυση των κλινικών μελετών με συμπληρωματική θεραπεία με ταμοξιφένη σε νόσο σταδίου Ι και ΙΙ έδειξε επίσης στατιστικά σημαντικό πλεονέκτημα σε όλες τις επιμέρους ομάδες αρρώστων ως προς τους βασικούς προγνωστικούς παράγοντες, και το πλεονέκτημα τόσο στην μείωση της θνητότητας όσο και στην πρόληψη των υποτροπών για την ομάδα των αρρώστων με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς εξακολουθεί να διευρύνεται και μετά την δεκαπενταετία.

Στη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας και με βασικό εργαλείο τις μετααναλύσεις, δηλαδή τις συνολικές-συγκεντρωτικές αναλύσεις των δημοσιευμένων κλινικών μελετών σε έγκυρα περιοδικά, στα πλαίσια των συνεδρίων για τον πρώιμο καρκίνο του μαστού που γίνονται στο Saint Galen της Ελβετίας διαμορφώθηκαν συναινετικές αποφάσεις οδηγιών για την κωδικοποίηση των διαγνωστικών και θεραπευτικών ενεργειών στον πρώιμο καρκίνο του μαστού. Σύμφωνα με την πλέον πρόσφατη δημοσιευμένη οδηγία μετά το συνέδριο του 2005 η κατηγοριοποίηση των παραγόντων κινδύνου διαμορφώνει τρείς ομάδες κινδύνου σε αντίθεση με την προηγούμενη ομοφωνία του 2003 όπου παρέμενε το δίπολο με – χωρίς διηθημένους λεμφαδένες Στην ομάδα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνονται γυναίκες που δεν έχουν διηθημένους λεμφαδένες, έχουν όγκο διαμέτρου μικρότερης των 2 εκατοστών, έχουν ιστολογικό grading Ι (υψηλή διαφοροποίηση), είναι μεγαλύτερες των 34 χρόνων, δεν έχουν διήθηση αγγείων, και δεν υπερεκφράζουν το γονίδιο HER2/neu Στην ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνονται όσες γυναίκες έχουν 4 ή περισσότερους αδένες διηθημένους ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία άλλων προγνωστικών παραγόντων, ή έχουν 1 ως 3 αδένες διηθημένους και υπερεκφράζουν το γονίδιο HER2/neu Οι υπόλοιπες γυναίκες κατατάσσονται στην ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου Στην ομοφωνία του 2005 προστέθηκαν 2 προγνωστικοί παράγοντες που δεν είχαν γίνει αποδεκτοί σε προηγούμενες συνεδριάσεις Ο ένας παράγοντας είναι η υπερέκφραση του γονιδίου HER2/neu Πλην του ότι η υπερέκφρασή του είναι ενδεικτική χειρότερης προγνώσεως έχει και προβλεπτική σημασία χρήσιμη για την επιλογή θεραπευτικών χειρισμών για τον άρρωστο Η υπερέκφρασή του είναι ενδεικτική χαμηλότερης πιθανότητος ανταπόκρισης στην ταμοξιφένη και καλλίτερης ανταπόκρισης στις ταξάνες και τις ανθρακυκλίνες παρ’ ότι στο CMF Ο δεύτερος νέος κακός προγνωστικός παράγοντας είναι η περί τον όγκο ανεύρεση διηθημένων αγγείων και κυρίως των λεμφαγγείων στην ομάδα των αρρώστων δίχως λεμφαδενική διήθηση Για την επιλογή του είδους της συμπληρωματικής θεραπείας χρειαζόμαστε πέρα από την ομάδα κινδύνου που ανήκει ο κάθε άρρωστος και την κατηγοριοποίησή του ως προς την ανταποκρισιμότητα της νόσου στην ορμονική θεραπεία, όπου πλέον αναγνωρίζονται τρείς κατηγορίες: ανταποκρίσιμη στην ορμονική θεραπεία νόσος, αβέβαιας ανταποκρισιμότητας στην ορμονική θεραπεία νόσος, και μη ανταποκρίσιμη στην ορμονική θεραπεία νόσος Στην πρώτη κατηγορία βρίσκονται τα νεοπλάσματα που στα κύτταρά τους αναγνωρίζονται ορμονικοί υποδοχείς με τις κατάλληλες ανοσοϊστοχημικές ή βιοχημικές μεθόδους και που είναι αναμενόμενο να βελτιώσουν την ελεύθερη υποτροπής και την ολική τους επιβίωση με την ορμονική θεραπεία Στην δεύτερη κατηγορία κατατάσσονται τα νεοπλάσματα στα κύτταρα των οποίων εκφράζεται δραστηριότητα υποδοχέων στεροειδών ορμονών είτε σε μικρό αριθμό όταν προσδιορίζονται ποσοτικά είτε ανεπαρκώς όταν προσδιορίζονται ποιοτικά ώστε δεν υπάρχουν ενδείξεις αξιόλογης πιθανότητας ανταπόκρισης σε μόνη την ορμονική θεραπεία και κατ’ αυτή την έννοια υποδηλώνεται η ανάγκη για (ή και για) χημειοθεραπεία Στα χαρακτηριστικά της αβέβαιας ανταποκρισιμότητας περιλαμβάνονται χαμηλά επίπεδα ανοσοδραστικότητας των υποδοχέων των στεροειδών ορμονών (<10% των κυττάρων θετικά), απουσία προγεστερονικών υποδοχέων ανεξάρτητα από την έκφραση οιστρογονικών υποδοχέων, υπερέκφραση του γονιδίου HER2/neu, μεγάλος αριθμός διηθημένων λεμφαδένων, υψηλά επίπεδα στον όγκο πλασμινογόνου τύπου ουροκινάσης, και υψηλά επίπεδα δεικτών κυτταρικού πολλαπλασιασμού Στην Τρίτη κατηγορία κατατάσσονται τα νεοπλάσματα που τα κύτταρά τους στερούνται παντελώς της έκφρασης ορμονικών υποδοχέων Τα όρια των δύο πρώτων κατηγοριών είναι εν τινί μέτρω ασαφή, ασταθή, και αυθαίρετα, και διαφέρουν από μελέτη σε μελέτη Με την κατηγοριοποίηση αυτή αναδεικνύεται και περιγράφεται η ομάδα αρρώστων που προσφέρονται για την χρήση συνδυασμών χημειοθεραπείας και ορμονοθεραπείας. Τα δεδομένα των κλινικών μελετών υποστηρίζουν ότι η χημειοθεραπεία και η ταμοξιφένη δεν πρέπει να χορηγούνται σύγχρονα αλλά πάντα αλληλοδιάδοχα. Παρόμοια δεδομένα δεν υπάρχουν για τους αναστολείς της αρωματάσης, για την φαρμακευτική καταστολή της ωοθηκικής λειτουργίας ή την ωοθηκεκτομή. Η σύγχρονη με την χημειοθεραπεία χορήγηση αναλόγων της LHRH είναι αποδεκτή. Έτσι, σύμφωνα με τα συμπεράσματα της συναίνεσης του 2005 στην ομάδα χαμηλού κινδύνου η προτεινόμενη συμπληρωματική θεραπεία κυμαίνεται από το τίποτα ή την ταμοξιφένη μέχρι την ταμοξιφένη και LHRH ανάλογα για την κατηγορία των ανταποκρίσιμων στους ορμονικούς χειρισμούς όγκους, ως την χορήγηση αναστολέων της αρωματάσης για τους αμφίβολης ανταποκρισιμότητας όγκους. Στις ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου ομάδες και κυρίως στις κατηγορίες αμφίβολης ή μηδενικής ανταποκρισιμότητας στους ορμονικούς χειρισμούς οι προτεινόμενοι χειρισμοί βασίζονται στην χημειοθεραπεία με σχήματα που επιλέγονται με συγκεκριμένα κριτήρια και συνοδεύονται συνήθως από εναλλαγή ταμοξιφένης και αναστολέων αρωματάσης Σε επιβεβαίωση των ανωτέρω βλέπουμε ότι η χημειοθεραπεία με CMF σε γυναίκες με ανταποκρίσιμους στους ορμονικούς χειρισμούς όγκους χαμηλού κινδύνου δίνει μικρότερα ποσοστά ελεύθερης υποτροπής επιβίωσης απ’ ότι ο συνδυασμός ταμοξιφένης και LHRH αναλόγων. Οι χημειο-ορμονο-χειρισμοί επίσης δίνουν καλλίτερα αποτελέσματα απ’ ότι η ταμοξιφένη μόνη της. Τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης που σύγκρινε την χορήγηση θεραπείας με αναστολέα αρωματάσης επί πενταετία έναντι εικονικού φαρμάκου μετά από πενταετή χορήγηση ταμοξιφένης σε πρώιμο καρκίνο του μαστού δεν ήσαν ακόμη ώριμα για να ενσωματωθούν στην συναίνεση του 2005, φαίνεται όμως ότι σύντομα θα γίνουν αποδεκτά από την επιστημονική κοινότητα.

Οπωσδήποτε πρέπει να τονισθεί εδώ ότι κανένας αναστολέας αρωματάσης δεν έχει σήμερα εγκεκριμένη ένδειξη για την συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού αλλά μόνο για την θεραπεία της μεταστατικής νόσου. Πρέπει επίσης να αναφέρουμε ότι η μεγάλη μελέτη για την διερεύνηση της χρησιμότητας στην συμπληρωματική θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του μαστού της τραστουζουμάμπης σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία επί υπερέκφρασης του γονιδίου HER2/neu που έχει ήδη στρατολογήσει παγκόσμια 7000 άρρωστες έχει μεν δείξει καλά αποτελέσματα στην πρώτη ενδιάμεση ανάλυση αλλά απέχει 2 τουλάχιστον χρόνια μέχρι την πρώτη δημοσίευση ικανοποιητικά ώριμων αποτελεσμάτων.

Συνοψίζοντας: α) Η ομάδα δίχως διήθηση λεμφαδένων είναι ετερογενής β) Για να αποφύγουμε την υπερθεραπεία των αρρώστων πρέπει να συνεκτιμούμε όλους τους διαθέσιμους προγνωστικούς παράγοντες γ) Οι ανταποκρινόμενοι στους ορμονικούς χειρισμούς όγκοι μπορεί να ανταποκρίνονται σε διάφορους ορμονικούς χειρισμούς δ) Η θεραπεία τής υψηλού κινδύνου δίχως λεμφαδενική διήθηση νόσου δεν διαφέρει εκείνης με λεμφαδενική διήθηση.

Horizontal rule photo 2
© ALL RIGHTS RESERVED WWW.ONCO.GR WEB DEVELOPMENT DESIGN & SEO BY CYBERDIAS